نحوه درست «آموزش دستشویی رفتن» برای جلوگیری از مشکلاتی مانند شب‌ادراری، یکی از مهمترین و حساس‌ترین مسائل در تربیت کودکان است. روانشناسی و فرهنگ بر این موضوع تأکید زیادی دارند، زیرا معتقدند در ایجاد نظم و انضباط تأثیر زیادی دارد. با همه این اوصاف، باز هم آموزش دستشویی رفتن به کودکان با چالش‌های زیادی همراه است. یکی از این مشکلات، «شب ادراری کودکان» است. تداوم این مشکل، باعث نگرانی والدین و کاهش عزت نفس فرزندان میشود. اما منظور از شب ادراری کودکان چیست، چه عواملی باعث بروز آن می‌شوند و چه روش‌هایی برای درمان شب ادراری کودکان وجود دارد؟ در این مقاله به بررسی دقیق این موضوعات می‌پردازیم.
منظور از شب ادراری کودکان چیست؟
وقتی کودکان کنترل ماهیچه‌های مثانه را به دست می‌آورند اما هنوز رختخواب خود را خیس می‌کنند، به مشکل شب‌ادراری (nocturnal enuresis) دچار هستند. شب‌ادراری یک مشکل شایع در دوران کودکی است و در اغلب موارد خودبهخود بهبود می‌یابد. شیوع این مشکل در پسران کمی بیشتر از دختران است و احتمال بروز آن در کودکان دارای اختلالات روانی یا رفتاری افزایش پیدا می‌کند.
انواع شب ادراری کودکان
به‌صورت کلی دو نوع شب ادراری وجود دارد:
شب ادراری اولیه
کودکانی که در هیچ دوره‌ای از زندگی (حتی به‌صورت موقت در حد چند ماه) توان کنترل ادرار خود را به دست نیاورده‌اند. شب‌ادراری اولیه معمولا ناشی از مشکلات پزشکی و جسمانی است که در قسمت علت‌ها درباره‌شان صحبت کرده‌ایم.
شب ادراری ثانویه
کودکانی که به‌صورت موقت (حداقل به مدت 6ماه) توان کنترل ادرار را به دست می‌آورند، اما بعد از مدتی دوباره مشکل شروع میشود. احتمال اینکه شب‌ادراری ثانویه به‌دلیل مشکلات روان‌شناختی باشد زیاد است؛ زیرا اگر مشکل پزشکی بود، از ابتدا خود را نشان می‌داد.
آیا شب ادراری در کودکان طبیعی است؟
والدین در سنین 2 تا 4سالگی قوانین استفاده از دستشویی را به فرزندان آموزش می‌دهند. اکثر کودکان نیز در همین بازه سنی قادر به کنترل ادرار در طول روز هستند، اما معمولا خیس‌نکردن رختخواب در شب را کمی دیرتر یاد می‌گیرند. پس کودکان در سن پایین‌تری توانایی کنترل مثانه در طول روز را به دست می‌آورند و تفاوت شب‌ادراری و خیس‌شدن تخت در روز به همین موضوع مربوط است.
اگرچه اکثر کودکان تا اواخر 4سالگی کنترل ادرار خود را در طول شبانه‌روز به دست می‌آورند، اما شیوع شب‌ادراری در کودکان 5 و 6 و 7 ساله چیزی بین 15 تا 30درصد است. حتی حدود 4درصد از نوجوانان هم به این مشکل دچار هستند. پس شب‌ادراری مشکلی نسبتا رایج است. اما شیوع بالای شب‌ادراری به‌معنای طبیعی‌بودن آن نیست و از 5سالگی به‌بعد نشان از علتی خاص دارد که باید برطرف شود.
علائم اختلال شب ادراری کودکان
مهمترین علامت شناسایی اختلال شب‌ادراری در کودکان، شرایط سنی است. از 5سالگی به‌بعد، شیوع شب‌ادراری کاهش می‌یابد و در حدود 7سالگی، تنها تعداد انگشت‌شماری از کودکان با این مسئله درگیرند که نشان از وجود مشکلی نیازمند ریشه‌یابی می‌دهد. علاوه‌بر شرط سنی، چند علامت دیگر در شناسایی این مشکل کمک‌تان می‌کند:
بی اختیاری ادرار
نیاز فوری به تخلیه مثانه و ادرارکردن در طول روز که معمولا همراه با خیس‌کردن خود (نشت ادرار به لباس) است.
تکرر ادرار
اینکه هرازگاهی کودک به‌دلایلی مانند مصرف زیاد مایعات بیش‌ازحد در طول روز مثانه‌اش پر و خالی شود طبیعی است؛ اما اگر این مسئله مداومت داشته باشد و کودک به‌صورت مداوم، 8بار یا بیشتر نیاز به تخلیه ادرار پیدا کند، نشانه‌ی تکرر ادرار است. تداوم این مشکل باعث افزایش شب‌ادراری میشود.
کاهش تعداد دفعات ادرار
کودکان به‌صورت میانگین بین 4 تا 7بار در روز ادرار می‌کنند. تعداد دفعات کمتر از این مقدار مانند 2 تا 3بار در روز، یکی از نشانه‌های پیش‌بینی‌کننده شب‌ادراری کودکان است.
اختلال دفع ادرار
گاهی‌اوقات به‌دلایلی مانند انسداد مجاری ادراری، حجم آب خروجی از مثانه کم است. ناتوانی در دفع ادرار در حین دستشویی‌رفتن، یکی دیگر از علائم تأثیرگذار بر شب‌ادراری است.
سوزش ادرار
گاهی‌اوقات کودک در حین ادرار دچار احساس درد سوزش در عضلات میزراهی میشود. این احساس باعث ترس کودک از تخلیه ادرار و درنتیجه، شب‌ادراری تأثیرگذار است.
رنگ ادرار
رنگ ادرار نشانه‌ای از میزان آب بدن است. زرد کم‌رنگ نشاندهنده مصرف زیاد مایعات و میزان آب بدن و زرد پررنگ، علامتی از کمبود آب بدن است. اگر هم رنگ ادرار به قهوه‌ای تیره یا قرمز بزند، ممکن است نشانه‌ای از مشکلی پزشکی مانند عفونت مجاری ادراری باشد که در بروز شب‌ادراری بی‌تأثیر نیست.
علت شب ادراری کودک چیست
تنبلی، خودسری یا کافی نبودن آموزش‌های والدین تأثیر چندانی بر شب‌ادراری کودکان ندارد و تقریبا همه آن‌ها تا قبل از شروع مدرسه‌رفتن این توانایی را به دست می‌آورند. فارغ از علل و دلایل زیربنایی این مشکل، والدین باید برخورد مناسب و حمایتگرانه‌ای با کودک داشته باشند. شب ادراری معمولا با یک یا چند مورد از عوامل زیر مرتبط است:
تاخیر در رشد نواحی مغزی مسئول کنترل مثانه
کودکان مبتلا به شب‌ادراری هنگام پرشدنِ مثانه از خواب بیدار نمی‌شوند، زیرا برنامه مغزیِ بیدارشدن به‌درستی راه‌اندازی نمی‌شود و علامت هشدار صادر نمی‌کند. از سوی دیگر، آن‌ها در حین خواب انقباض ماهیچه‌های میزراه را از دست می‌دهند. اگرچه این مشکل معمولا به‌صورت طبیعی برطرف میشود، اما استفاده از درمان مناسب باعث تسریع در فرآیند رشد مغزی میشود.
عفونت دستگاه ادراری
عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection) عفونتی کوتاه‌مدت و شایع در نوزادان، نوپایان و کودکان است. این عفونت بر دستگاه‌های دخیل در ادرار ازجمله کلیهها، مثانه، حالب و میزراه را درگیر می‌کند و با احساس درد و سوزش، خصوصا هنگام ادرارکردن، همراه است. یکی از عوارض این عفونت، بی‌اختیاری ادرار در روز و شب است.
بیماری ستون فقرات اسپینا بیفیدا (Spina bifida)
اسپینا بیفیدا ناشی از رشد ناقص ستون فقرات جنین در ماه اول بارداری است. شدت این بیماری از خفیف تا شدید متغیر است. ابتلا به این بیماری عصبی، باعث کاهش کنترل کودک بر عملکرد روده و مثانه میشود و به مشکلاتی مانند بی‌اختیاری ادرار می‌انجامد.
گنجایش پایین فضای مثانه
مثانه برخی از کودکان ظرفیت نگهداری مقداری کمی از مایعات را دارد. این کودکان در طول شب باید مدام از خواب بیدار شوند و همین موضوع، احتمال خیس‌کردن رختخواب را افزایش می‌دهد. آن‌ها حتی در طول روز هم مشکل دارند:
- فراوانی دفعات (تکرر) ادرار،
- فوریت آن
- و خیس کردن لباس در طول روز،
از علائم گنجایش پایین فضای مثانه در کودکان هستند.
افزایش تولید ادرار توسط کلیهها
هورمون آنتی‌دیورتیک (وازوپرسین)، حجم ادرار در کلیه را کنترل می‌کند. وقتی تولید این هورمون کاهش پیدا می‌کند، حجم تولید ادرار افزایش می‌یابد.
دیابت
دیابت نوع 1 (دیابت قندی وابسته به انسولین)، یکی دیگر از دلایل افزایش تولید مایعات توسط کلیهها است. داستان از این قرار است: «هورمون انسولین، مواد قندی موجود در مایعات و غذا را مدیریت می‌کند. به دلیل کاهش انسولین در بیماران دیابتی درمان نشده، قند موجود در مایعات درون سلولی کاهش و حجم ادرار افزایش پیدا می‌کند». کودکان مبتلا به دیابت، معمولا به شب ادراری ثانویه مبتلا می‌شوند.
خوردن بیش‌ازحد مایعات
خوردن بیش از حد مایعات و نوشیدنی‌های کافئین‌دار و گازدار نیز باعث افزایش تولید ادرار توسط کلیهها میشود. دقت داشته باشید که ضررهای قهوه به افزایش شب‌ادراری محدود نمی‌شود و بیشتر از این حرف‌ها است.
آپنه خواب (وقفه تنفسی در خواب)
آپنه خواب باعث قطع موقت تنفس و کاهش سطح اکسیژن بدن میشود. در این شرایط، قلب با افزایش ترشح هورمون «ناتریورتیک دهلیزی»، سعی در بهبود سطح اکسیژن بدن دارد. این هورمون باعث افزایش تولید ادرار در کلیهها میشود.
تأثیر یبوست بر شب ادراری
قسمت انتهایی روده در پشت مثانه قرار دارد. اگر یبوست باعث افزایش ذخیره مدفوع در این قسمت از روده شود، به مثانه فشار وارد می‌کند. فشار بر ماهیچه‌های مثانه باعث افزایش احتمال شب ادراری و حتی بی‌اختیاری ادرار در روز میشود. یبوست همچنین علل اصلی بی اختیاری مدفوع در کودکان محسوب میشود. پیشنهاد مطالعه: علت و راه‌حل
- نابهنجاری دستگاه عصبی یا ادراری
- در معدودی از موارد، شب‌ادراری ناشی از کارکرد نامطلوب خودِ سیستم عصبی مرکزی یا دستگاه ادراری است.
- عوامل خطر شب ادراری چیست؟
- چند عامل باعث افزایش بروز احتمال شب‌ادراری در کودکان میشود:
- 1. پسر بودن
- اگرچه شب‌ادراری هم پسران و هم دختران را درگیر خود می‌کند، اما در میان پسرها شیوع بالاتری دارد.
- 2. استرس و اضطراب
- احتمالا شما هم دیده‌اید که کودکان هنگام ترس و وحشت به‌راحتی خود را خیس می‌کنند. هر نوع استرسی در کودکی با افزایش احتمال شب‌ادراری همراه است. به‌عنوان‌مثال، شب‌ادراری در طول کابوس شبانه کودک بیشتر رخ می‌دهد. سرزنش و تمسخر والدین، خواهر و برادرها و دوستان نیز اوضاع را بدتر می‌کند. آن‌ها معمولا می‌ترسند که خواهر و برادرها یا دوستان این قضیه را بفهمند و آن‌ها را اذیت کنند. موارد زیر از مهمترین عوامل استرس‌زای موثر بر شب‌ادراری در دوران کودکی هستند:
- تولد خواهر یا برادر جدید
- جدا خوابیدن کودک
- شروع یا تغییر در مدرسه
- مشکلات خانوادگی مانند طلاق والدین
- بروز حوادث دردناک مانند مرگ فردی عزیز و افزایش استرس‌هایی مانند ترس از دست دادن والدین
- پیشنهاد مطالعه: کودکان نباید فیلم ترسناک ببینند
- 3. تأثیر عوامل ژنتیکی بر شب ادراری
- این مشکل در خانواده‌ها جریان دارد، زیرا والدین این فرزندان به‌احتمال 50 درصد در کودکی مشکلات مشابهی را تجربه کرده‌اند. ابتلای هر دو والد به این مشکل، احتمال بروز آن در فرزندان را به حدود 75 درصد می‌رساند. حتی ممکن است کودک این ژن را از خویشاوندان نزدیک (پدر بزرگ، مادر بزرگ، عمو، دایی، خاله و عمه) به ارث برده باشد. در مقابل، تنها 15 درصد از کودکانِ بدون سابقه خانوادگی به این مشکل دچار می‌شوند.
- 4. اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی
- اگرچه بیش‌فعالی کودکان علت شب‌ادراری نیست، اما بر اساس مطالعات انجام‌شده، این مشکل در کودکان بیش‌فعال بیشتر دیده میشود.
تشخیص شب ادراری کودک
برای تشخیص دقیق شب‌ادراری نیاز به معاینات جسمانی و گرفتن تاریخچه کامل پزشکی کودک توسط متخصص است. دکتر اطفال یا متخصص اورولوژی با گرفتن آزمایش‌هایی ازجمله آزمایش ادرار، آزمایش خون و تکنیک‌های تصویربرداری، درباره تعیین علت پزشکی شب‌ادراری نظر می‌دهد. اگر او به وجود عوامل روان‌شناختی و هیجانی مشکوک شود، مشکل را از نشانه های نیاز فرزند به روان شناس کودک تشخیص و شما را به روان‌شناس ارجاع می‌دهد.
پیشگیری از شب ادراری کودکان
همان‌طور که گفته شد، اکثر موارد شب‌ادراری طبیعی است و می‌توان از تبدیل‌شدن‌شان به اختلال پیشگیری کرد. موارد زیر در جلوگیری از شدت‌گرفتن این مشکل موثر هستند:
کاهش مصرف مایعات دو ساعت قبل از خواب
با تشویق فرزندتان به نوشیدن یک یا دو لیوان آب اضافی در صبح یا هنگام ناهار شروع کنید و مصرف مایعات در شب را فقط به رفع تشنگی محدود کنید. علاوه‌بر‌این، مصرف مصرف قهوه و کافئین در کودکان و همچنین دیگر نوشیدنی‌های شیرین و گازدار را محدود یا کاملا متوقف کنید.
تغییر عادات دستشویی رفتن
به کودکان یاد بدهید که قبل از خواب (حتی در صورت عدم احساس ادرار)، یک تا دوبار به دستشویی بروند. با این کار، آن‌ها متوجه می‌شوند که مثانه هیچ‌وقت به‌صورت کامل خالی نیست. به‌صورت کلی، آموزش استفاده منظم از دستشویی باعث افزایش نظم و انضباط و کاهش شب ادراری در کودکان میشود.
استفاده از شلوار جاذب
شب‌ادراری هم برای والدین که باید هر روز رختخواب و لباس‌های فرزند را بشویند و هم برای خودِ کودک استرس‌زا است. شلوار جاذب به کاهش لباس‌های و ملحفه‌های کثیف کمک و از شرمساری بیش‌ازحد کودک جلوگیری می‌کند.
استفاده از تشویق و تحسین برای شب های خشک
هر زمان فرزندتان بر مشکل شب‌ادراری فائق آمد، به او روحیه و دلگرمی بدهید. این تشویق‌ها به‌صورت ناخودآگاه بر مغز کودک تأثیر می‌گذارد و او را برای غلبه بر مشکل مصمم‌تر می‌کند. اگر به راهنمایی در زمینه‌ی نحوه درست تحسین فرزندتان نیاز دارید، نگاهی به مقاله روش صحیح جایزه دادن به کودکان بیندازید.
اجتناب از خجالت‌زده کردن کودک
از تهدید، تحقیر و مسخره‌کردن کودک، چه در خلوت و چه در جمع‌های دوستانه و خانوادگی، اجتناب کنید، زیرا قطعا به تداوم مشکل دامن می‌زند. همچنین از تنبیه کودک و روش قهر والدین با کودکان برای تهدید فرزندتان استفاده نکنید و استرسش را افزایش ندهید.
درمان شب ادراری کودکان
درمان‌های زیادی برای شب‌ادراری کودکان وجود دارد. شما سعی کنید مثل بهترین راهکارها برای تنظیم خواب دانش آموزان، ابتدا با روش‌های پیشگیری رفتاری که در بالا ذکر شد مانند تغییر مصرف مایعات یا عادت‌های دستشویی رفتن شروع کنید. در صورت ادامه مشکل، به درمان‌های دیگر مانند دارودرمانی کمک بگیرید.
استفاده از دستگاه هشدار (تشکچه)ی مخصوص شب ادراری
این دستگاه‌ها در درون رختخواب یا لباس زیر کودک جاساز می‌شوند و در صورت خیس‌شدن، زنگ هشدارشان به صدا در می‌آید. در این روش، کودک با شنیدن صدای زنگ از خواب بیدار میشود و جلوی دفع ادرار را می‌گیرد. رفتاردرمانگران این روش را برای درمان شب‌ادراری بسیار مناسب می‌دانند، زیرا ارتباط بین پربودن مثانه و بیدار شدن از خواب را تقویت می‌کند.
استفاده طولانی‌مدت (حدود 3 ماه) از این دستگاه، احساس پرشدن مثانه را افزایش می‌دهد و کودک را قبل از صدای زنگ، برای رفتن به دستشویی بیدار می‌کند. اجرای موفقیت‌آمیز این روش به فهم سازوکار شرطی‌سازیِ رفتاری وابسته است. اما فرآیند درمان با استفاده از این دستگاه، بیش‌ازهمه به صبر و تسلیم نشدن والدین و فرزندان نیاز دارد. برای حصول نتیجه، والدین و فرزندان باید مراحل اجرای آن را با دقت انجام دهند:
- در اولین قدم، والدین باید با صدای هشدار از خواب بیدار شوند و کودک را نیز بیدار کنند.
- سپس کودکان باید برخیزند و باقیمانده ادرار را در دستشویی تخلیه کنند.
- در مرحله بعد باید خود را زیر دوش تمیز کنند و لباس و روانداز تخت را به کمک والدین عوض کنند.
- بعد از آن دوباره باید زنگ هشدار را روشن کنند و به رختخواب برگردند.
- احتمالا بعد از حدود 2 ماه، کودک در هنگام پربودن مثانه، خودبهخود از خواب بیدار میشود.
- برای حصول اطمینان، کودکان تا 2-3 هفته بعد از موفقیت در درمان شب ادراری باید استفاده از دستگاه را ادامه دهند.
با گذشت زمان و اجرای درست مراحل بالا، بیشتر و بیشتر شاهد بیدار شدن کودک قبل از خیس‌کردن رختخواب خواهید بود. در حین اجرای مراحل و در فرصت‌های مناسب، رفتار کودک را تقویت کنید و احساس اعتماد به نفس و غرور او را افزایش دهید.
درمان یا مدیریت شرایط پزشکی زیربنایی
در بخش علل شب‌ادراری به بررسی مهمترین دلایل جسمانی این مشکل مانند عفونت دستگاه ادراری و فضای کم مثانه پرداختیم. این علل قابل درمان یا حداقل مدیریت‌پذیر هستند. مثلا برای افزایش گنجایش مثانه می‌توان از روش مثانه‌درمانی (Bladder therapy) استفاده کرد. در این روش:
- به کودک یاد می‌دهیم که به‌مرور میان دفعات رفتنش به دستشویی فاصله بیندازد تا گنجایش و ظرفیت نگهداری ادرار در مثانه افزایش پیدا کند.
مراجعه به روان‌شناس کودک برای درمان استرس‌های کودک
اگر مشکل کودک ناشی از عوامل روان‌شناختی است، حتما از روان‌شناس کودک کمک بگیرید. درمان شناختی رفتاری برای اختلالات کودکان و نوجوانان و در برخی موارد خانواده درمانی، به شما در مدیریت این مسئله کمک می‌کند.
قرص شب ادراری کودکان
متأسفانه داروهای روان‌پزشکی یک نقطه‌ضعف عمده دارند: بعد از قطع مصرف، علائم اختلال دوباره شروع میشود. اما در کنار درمان‌های روان‌شناختی، دارودرمانی را با مشورت پزشک امتحان کنید. اگرچه داروها به‌اندازه دستگاه هشدار تأثیرگذار نیستند، ولی تأثیر زیادی بر کنترل این اختلال دارند. اگر فرزندتان در دارو خوردن مشکل دارد، از ایده‌ها و راهنمایی‌های مقاله ترفندهای دارو دادن به کودک استفاده کنید.
درمان فوری شب ادراری
اگر به‌دنبال راهی برای درمان سریع شب‌ادراری فرزندتان هستید، داروهایی وجود دارد که برای کاهش فوری شب ادراری مفید هستند. داروهایی وجود دارد که اثرات ثابت‌شده‌ای برای متوقف‌کردن موقت شب‌ادراری بچه‌ها دارد. هرگز، هرگز و هرگز از این داروها سرخود استفاده نکنید. مصرف این داروها حتما باید با تجویز پزشک باشد.
چه زمانی برای شب ادراری کودک به دکتر مراجعه کنیم ؟
اگر موارد شب‌ادراری به‌مرور زمان و با افزایش سن بهبود می‌یابند. در برخی موارد، استفاده از روش‌های پیشگیری برای جلوگیری از تشدید این مشکل و درمان کودک کافی است اما در معدودی از کودکان، نیاز به مداخلات پزشکی، روان‌پزشکی و روان‌شناختی است. در شرایط زیر، بهتر است از دکتر کمک بگیرید:
- شب‌ادراری بعد از 7سالگی ادامه می‌یابد.
- بعد از کنترل مثانه و پایان شب‌ادراری به مدت چندماه، کودک دوباره به این مشکل دچار میشود.
- افزایش علائمی که نشاندهنده اختلال شب‌ادراری است (به بخش علائم شب ادراری کودک مراجعه کنید).
مراقب پیامدهای شب ادراری کودک باشید
شب‌ادراری بیش از آنکه برای شما دردسر درست کند، برای کودکان تبعات نامطلوبی دارد. پس باید مراقب این موارد باشید:
- شکل‌گیری احساس گناه که منجر به نشانه های عزت نفس پایین کودک میشود.
- ایجاد ضایعه‌های پوستی روی اندام‌های جنسی، خصوصا اگر کودک با لباس زیر خیس شب را به صبح برساند.
- کاهش فرصت‌های تعاملات اجتماعی مانند خوابیدن در خانه دوستان و کمپ‌زدن به‌دلیل ترس از شب‌ادراری
سخن پایانی
شب ادراری یکی از مشکلات شایع در دوران کودکی است. اکثر کودکان معمولا تا اواخر 4 سالگی، کنترل کامل ادرار را در طول روز به دست می‌آورند، اما کنترل شبانه ادرار کمی دیرتر اتفاق میافتد. این مشکل به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم میشود و علل متفاوتی دارد. استرس، ژنتیک، تاخیر در رشد نواحی مغزی، گنجایش پایین مثانه، افزایش تولید ادرار توسط کلیه، آپنه خواب و یبوست از مهمترین علل بروز شب ادراری در کودکان است. در نهایت، برای درمان این اختلال روش‌هایی مانند کاهش مصرف مایعات قبل از خواب، تغییر عادات دستشویی رفتن، دستگاه هشدار رفتاردرمانگران و داروهای پزشکی وجود دارد.
سوالات متداول
- علل بروز شب ادراری کودکان چیست؟
استرس، ژنتیک، گنجایش پایین مثانه، یبوست، افزایش تولید ادرار توسط کلیهها، تاخیر در رشد نواحی مغزی و آپنه خواب از مهمترین دلایل بروز این اختلال هستند. - چه روش‌هایی برای درمان شب ادراری کودکان وجود دارد؟
کاهش مصرف مایعات حداقل دو ساعت قبل از خواب، تغییر عادات دستشویی رفتن، استفاده دستگاه هشدار و دارو درمانی از موثرترین درمان‌ها برای این اختلال هستند. - از چه دارویی برای درمان شب ادراری کودکان استفاده میشود؟
دسموپرسین، موثرترین دارو برای درمان شب ادراری کودکان است. البته استفاده از این دارو یا داروهای دیگری مانند ایمیپرامین حتما باید با مشورت پزشک صورت بگیرد.
